Nom

Prénom

Adresse

CP / Localité

Téléphone

E-mail

Nationalité (demandée par J&S)

SuisseAutre

Numéro AVS (demandé par J&S)

Date de naissance

Membres de la famille faisant partie de la société

Prénom - Date de naissance

Jour et heure du cours

Date depuis laquelle l'enfant suit le cours de gym

Montant des cotisations annuelles : Fr. 120.00 (1 cours hebdomadaire) ou Fr. 180.00 (2 cours hebdomadaires) par enfant

Je n'autorise pas la FSG Vufflens-la-Ville à diffuser (site internet, communications officielles, etc.) des images sur lesquelles est présent mon enfant, prises lors des événements de la société (soirée de gym etc.).
Refus
Ce refus ne concerne que les activités de la société et ne peut pas être reporté concernant la participation à d'autres manifestations auxquelles participerait votre enfant (Cantonale, concours, challenge, etc.) et qui sont organisées par d'autres sociétés.
Pour plus de renseignements, notre Président Samuel Berthoud (Contact) se tient à votre disposition.

Je confirme, en envoyant ce formulaire, avoir pris connaissance des informations figurant sur cette page. :

Oui

Afin de valider votre formulaire, merci de répondre au calcul suivant sous forme d'un nombre :

Cent dix plus quarante-trois

TOUTE DEMISSION DEVRA ÊTRE FORMULÉE PAR ECRIT